La reforma a la salud
Esta ha creado un debate que más que aclarar viene acalorando la discusión, a lo cual ha contribuido la falta de transparencia por parte de la ministra incluyendo la falta de información/discusión incluso a altos niveles del gobierno[1]; como de socialización de la iniciativa –como con el dialogo con el ELN, anunció diálogos inexistentes con los gremios de la salud.
Yo no soy economista de la salud, como tampoco soy experto en el sistema de salud colombiano; pero veo varios aspectos muy preocupantes [2] desde el punto de vista económico. La reforma desconoce principios económicos básicos como: con un oferente con limitaciones para la provisión del servicio, y en condiciones de masivo exceso de demanda, se requieren o precios o racionamiento para no apabullarlo abrumadoramente al punto de colapsarlo: acceso universal sin limitación ninguna no existe en ningún sistema de salud porque económicamente equivale al absurdo de colapsar o quebrar el servicio; similarmente, la descalificación del mecanismo de precios se traduce en tarifas universales que desconocen toda lógica de costeo; los problemas de información, los cuales son en todo sistema de salud severos, resultan imposibles de manejar en forma centralizada[3] aquejados por lo que los economistas llaman problemas de información asimétrica y de agencia, desconocimiento que es un caso de la visión que mediante medidas maximalistas desconoce, las fricciones y limitaciones institucionales; su forma de ver las instituciones como expandibles mágicamente como un mecano desconoce los principios básicos del aprendizaje colectivo y de la costosísima y prolongada acumulación de capacidades; tratándose de evitar un sistema de mercado como el americano, lo que es desde luego axiomático, la opción de total estatización desconoce la carencia de capacidades institucionales y organizacionales en éste y la proclividad de sistemas totalmente administrados sin mecanismo alguno de asignación de los recursos diferente al dedo, se presta para corrupción; también se desconoce la conveniencia de mecanismos o compensaciones institucionales de falla de mercado que logren, mediante arquitectura institucional y diseño regulatorio, una provisión de bienes y servicios que el mercado no atiende[4]; como es el caso con innovaciones institucionales como la simulación de mercados en las instituciones de salud; la restricción presupuestal, como la consistencia intertemporal, que son primordiales en todo diseño, no reciben en los esquemas la prioridad debida -tal y como suele suceder en las simplificaciones populistas-; como lo vio Böhm-Bawerk y la escuela austriaca, la esencia de la inversión es tiempo, y como lo ven Arrow-Stigliltz el proceso de aprendizaje es la esencia de todo proceso de construcción productiva o social, y desconocer el penoso y riesgoso proceso de la creación de la unidad de aprendizaje colectivo que es una empresa es tirar ese esfuerzo y estas capacidades acumuladas por la borda.
Desde luego que sería ideal que tuviéramos los recursos y las capacidades para poder tener un sistema de cobertura universal como el NHS británico o el japonés –cuyos accesos universales me constan-; pero en nuestras condiciones, bien diferentes, la introducción de mecanismos de mercado mediante innovaciones institucionales como los mercados simulados-regulados es conveniente; como también son necesarios mecanismos de racionamiento o de precios para que el sistema no colapse bajo una demanda expandida explosivamente. Es el mismo problema de la educación universitaria universal como si las universidades, y el sistema universitario, se pudieran expandir a varios múltiplos de la noche a la mañana. Es, de nuevo, el simplismo populista de los anuncios grandilocuentes sin considerar las limitaciones de las instituciones y las dificultades en el aprendizaje colectivo y la acumulación de capacidades que no las hacen expandibles como un mecano. Esto es exactamente el opuesto simétrico al error neoliberal de liberar mercados sin las necesarias condiciones institucionales, lo cual les costó a los rusos tal colapso social por el desconocimiento de la necesidad de instituciones y de la acumulación de capacidades en ellas, y de las fricciones en la creación y desarrollo de estas, que la esperanza de vida cayo ocho años. De ninguna manera se puede desconocer el trípode instituciones-capacidades-mercados o ninguno de sus elementos en el diseño de cualquier innovación organizacional o social; más generalmente, en cualquier esquema o estrategia de desarrollo. El desconocimiento de las dos primeras por la ideología que refleja la reforma es compartido con el neoliberalismo; y el de los mercados[5] lo es en los fracasados experimentos económicos socialistas comunistas[6].
El proyecto cede pues a la obsoleta y superada dualidad estado vs mercado -en la cual lamentablemente se mueve Petro con su sesgo anti empresa-; con la idea -reflejo simétrico de la neoliberal- de que el primero es la solución a todas las desgracias, las cuales son atribuibles al segundo. Cualquier economista serio que enfatice lo técnico frente a lo ideológico sabe que el problema dejó de plantearse entre estos extremos y se desplaza a una arquitectura institucional que compense por las numerosas y gravísimas fallas de mercado mediante una variedad de mecanismo de coordinación en los que se imbrican los dos[7]. Por moverse en este marco de oposición el proyecto –lo que se sabe de él- descalifica los mercados regulados en los cuales se combinan elementos de ambos polos; lo cual estimula la competencia, aunque regulando la provisión del servicio -lo cual no se logró en el sistema actual, lo que dio lugar a abusos monopólicos y de cartelización[8]. En esto, como en todo aspecto, la mejor forma de matar un marco regulatorio es diseñarlo e implementarlo mal. La premisa es desde luego que la salud no es una mercancía sino un derecho; pero para atenderlo conviene usar mecanismos de mercado que lejos de hacer de la salud una mercancía favorecen la competencia y la eficiencia. Pero claro, esto requiere de un diseño regulatorio fundamentado en la estructura del mercado -otra cosa es que se diseñe mal la combinación de elementos o el sistema regulatorio -.
El sistema de salud vigente tiene severos problemas: de cubrimiento efectivo; de falta de una regulación adecuada: pareciera que era más difícil poner una tienda que abrir una EPS, y no las vigilaron adecuadamente-, lo que derivó en corrupción –horrorosa en casos como Palacino Saludcoop-. Pero está lejos de ser el peor del sistema del mundo -una de esas afirmaciones, como las de las G4, que generan la preocupación de que Petro piensa en voz alta en vez pronunciarse como un estadista-; el sistema es elogiado internacionalmente como un éxito en materia de extensión del aseguramiento; y como lo muestran las encuestas es favorecido por porción importante de la población. Lo que desde luego no obsta para cuestionarlo como necesitado de una urgente correctiva reforma; la que desde luego debe, entre otras cosas, regresar a la contribución de los empleadores.
Cuando se diseñan e implementan instituciones no puede concebírselas sin consideración alguna de su viabilidad para los stocks de capital institucional, humano y organizacional existentes, así como de la cultura política imperante. Es el simplismo del populismo, anuncios grandilocuentes que no son acompañados de un análisis de las condiciones de posibilidad de la implementación del maximalista esquema. Probablemente muchos de los debatientes no tuvieron que soportar lo que era el Seguro Social, pero para quienes si tuvimos nos surge una pregunta: ¿no parece asemejarse sistema propuesto a volver a aspectos del ISS; además con una burocracia paquidérmica a nivel regional que se convertirá en festín para las elites, clanes y roscas políticas regionales? No se puede diseñar un sistema como si contáramos con el desarrollo regional de instituciones y capacidades, y el capital humano y social, de Alemania o Suiza: ¿por qué el sistema no reproducirá en el Cesar o en la Guajira los vicios de todo esquema de política social que se trata de implementar en esas y otras zonas? La reforma puede ser todo lo monumental que se quiera sobre el papel, pero ¿en la práctica existe el capital y capacidades institucionales organizacionales y humanas en las regiones para acometerla? ¿Se han considerado los costos de la inversión en capital y capacidades humanas, institucionales y organizacionales necesarias para crear estas capacidades como parte de los de su implementación?
Las EPS que han sobrevivido han construido una variedad de capacidades organizacionales, institucionales, gerenciales, financieras invaluables que requieren años de inversión sostenida. Claro, eso no lo aprecian quien no entienda que las empresas son un mecanismo de acumulación de capacidades colectivas; y creen que estas capacidades se pueden asumir, o crear tan fácil como se destruyen de un plumazo. Es el vicio fatal de la política economía y social en Colombia: la ausencia de acumulación institucional: cada cual que llega va a inventar el agua y arrasa en total ignorancia de la inversión realizada previamente en organizaciones y capacidades.
Se ha argumentado que la idea es regresar a un sistema como el NHS británico como el que había antes del sistema actual. Yo me beneficie de ese sistema por muchos años y puedo decir comparando que eso es un disparate. El sistema de salud colombiano está lejos de tener el capital y capacidades institucionales organizacionales gerenciales que tiene el NHS, modelo a nivel mundial. Claro que el sistema es discriminatorio para la mayoría de la población que en realidad está en general marginada de la institucionalidad y protección estatal como ciudadanos. Maravilloso crear un sistema capaz de atender a esta enorme porción de la población, pero ¿por qué se necesita destruir la parte del sistema de EPS que ha funcionado -de la cual pej. yo dependo- para lograr ese objetivo fundamental? ¿Por qué no crear un sistema de dos pilares, como el que se propone para pensiones, en el cual a determinado nivel de ingreso el ciudadano tiene el derecho de escoger entre el sistema público propuesto y el sistema semi público-privado de las EPS, pero claro reformado? Algo parecido al francés, de contribución obligatoria para empleados y empleadores a un seguro -como en Alemania-, el cual se combina con un extendido uso de seguros privados; claro combinado, en un país de nuestros niveles de pobreza e informalidad, con el fortalecimiento de un sistema nacional financiado en parte con un subsidio por este privado, el cual atienda a la masa da la población que el anterior pilar no cubre.
Con todo y sus fallas, incluidas las consecuencias de una regulación inadecuada, como las deudas con los hospitales, destruir las EPS que sobrevivieron la reñida competencia por consideraciones más ideológicas que económicas es demasiado costoso: éstas últimas llevarían a tomar en consideración las prolongadas inversiones en procesos de aprendizaje y acumulación de capacidades gerenciales, actuariales, organizacionales y médicas, realizadas en ellas. Como también, importantísimo e igualmente dramático que se lo desperdicie, el proceso de selección por el mercado de las más eficientes. Dichas enormes deudas de las EPS con los hospitales no son en su totalidad una característica inherente al sistema anterior por sí mismo, son la consecuencia de un diseño defectuoso y una incompetencia regulatoria: ¿cómo fue que permitieron la avalancha de deuda con los hospitales?; como normalmente sucede en las actividades, que requieren regulación, se confía demasiado en la dinámica del mercado y en el mito de su autorregulación, tan extendido entre los neoliberales. La mortalidad de las EPS señala a una falla regulatoria que permitió o una competencia excesiva que desperdicio recursos y deterioró la atención por un ingreso sin las condiciones requeridas.
Mas fundamentalmente y concluyendo, el desconocimiento ideológico de las fricciones y complejidades de carácter institucional, como de la economía básica del problema, como de la ausencia de capacidades necesarias, puede redundar, de no revisarse el proyecto, y a pesar de sus aspectos positivos, en que no se beneficie como se espera incluso a los más pobres a los que se intenta atender[9].
Instituciones globales
Como se comentó, COP está siendo cooptada por el sector de carbo-energéticos; la UE se ha convertido en un instrumento de OTAN; la iglesia progresista de Francisco está bajo ataque fundamentalista. Tres evoluciones en curso que no permiten ser optimistas acerca de del futuro de estas tres instituciones.
Los dos primeros procesos constituyen la corrupción de dos instituciones que fueron y hubieran podido ser una contribución al progreso social. En cuanto la UE, ésta fue desarrollada como concretización de las ideas de Adenauer y De Gaulle, a partir de la European Economic Community (tratado de Roma 1967); creada mediante el tratado de Maastricht (92), estuvo fundada en los ideales de democracia y libertad, dignidad humana y derechos humanos. Sin embargo, la presión americana a través de OTAN la han convertido en agente de las agresiones de USA en varias partes; como también de la extensión de la ideología neoliberal globalizante anglosajona que destruyó la socialdemocracia europea. U vd Leyen igual amenaza a Italia por votar derecha como actúa en equipo con su socia C Lagarde del BCE para adelantar la agenda neoliberal que esta culminando esa destrucción; de manera que todos los países deben conformar su política económica al modelo USA-UK. La hipocresía de la presidenta del concejo es tal que fanática y agresivamente sostiene que armar a Ucrania es defender la democracia cuando Ucrania ni remotamente tiene algo de tal; ha tomado a lo personal el conflicto con Putin con un fanatismo y una descompostura tan inauditas (ministra de defensa del gobierno de la CDU con nexos con el sector de armamentos) como las de la ministra de defensa Baerbock. Su centralización del poder en la comisión y su gestión autoritaria desdicen totalmente de los ideales fundacionales mencionados-.
El que este proceso haya tenido lugar en una fase de transformación geopolítica que ha modificado la posición europea marginándola, como resultado del uso que USA ha hecho de Ucrania y de Europa en su ataque a Rusia a través de la primera. Europa rechazó las repetidas iniciativas de Putin sobre ingreso a la OTAN y a la UE como parte de su esfuerzo por una nueva arquitectura de seguridad europea. Ha acompañado a USA como su socio en OTAN en la destrucción de países enteros: Iraq, Siria, Libia; como ahora los acompaña en la agresión a Rusia y a China. La UE ha apoyado a USA en imponerle a Rusia un Versalles –la misma indefensión absoluta que Alemania entonces- desde la arrodillada de Gorbachov en el 91; un esfuerzo que continua en Ucrania, una guerra planeada por la UE (Merkel) desde Minsk; uniéndose así a la agresividad irracional de USA que ha llegado -después de desconocer todos los tratados de limitación- a anunciar una nueva doctrina de preemptive strikes, mientras Rusia conserva la suya que la limita a responder un ataque. Europa era la esperanza obvia de una salida negociada, pero desde Minsk destruyó ese role que histórica política y culturalmente le correspondía. Y lo que obtuvo fue que USA la sacara del escenario como actor geopolítico en la nueva configuración multipolar que sucede a la unipolarismo hegemónico, en la cual éste es enfrentado por China en alianza con Rusia. La astucia de Biden, más bien la de los neocon en la Casa Blanca desde Bush, debilitó fatalmente a Europa, así como logro revertir el logro de Kissinger de acercarse a China con exclusión de la URSS, confrontando los dos países agresivamente.
Pasando a la contención del calentamiento global, lo de COP es una dramática desviación de un proceso -que había creado muchas expectativas- como lo muestra el nombramiento del Jeque presidente de la compañía petrolera de AAU como presidente. Esto es el resultado de una campaña que llevó a las grandes multinacionales lobistas negacionistas[10] del cambio climático de infiltrar los gobiernos nacionales a infiltrar las instituciones internacionales ligadas a la solución del problema. Las dificultades en Rio, Madrid y Glasgow y el fracaso en Egipto fueron creciendo a la par que esta infiltración: no impuesto al carbón, resoluciones ablandadas y no implementadas, como los compromisos de los países desarrollados (que contaminaron a sus anchas) con los en desarrollo para ayudarlos en mitigación y adaptación (incluso compensación por no deforestar para desarrollarse productivamente). Todas las expectativas creadas por Rio-Kyoto-Paris se vienen derrumbando porque los limites en los ascensos de la temperatura no operan, menos ahora que Europa regresa al carbón (CO2) y se pasa al NLG (metano); y porque el lobby de las multinacionales –a las que Guterres acaba de acusar en Davos de vender la mentira- no ha permitido introducir la medida que económicamente hace sentido, un impuesto al carbón.
Mientras, la humanidad avanza como un zombie al abismo como resultado de la falla de mercado, institucional, gubernamental y de gobernancia más grave de la historia pues se traduce en riesgo de un colapso planetario que destruirá al menos parte de la civilización. La miopía de los mercados con la descalificación de los intereses de futuras generaciones se ha extendido a todos esos aspectos[11]. No en vano Chomsky califica al partido republicano como el grupo político más peligroso de la historia. Ya se han pasado tipping points (pivote a no retorno) en temperaturas (sequias tormentas inundaciones), deshielo de glaciares (nivel del agua en las costas, extinción de la corriente del golfo que asemejará el clima de Europa al siberiano…), para no hablar de otros impactos fatales debidos a la contaminación del aire, el agua, lasa tierra y los alimentos.
Finalmente, sobre el ataque contras las reformas de Francisco, cuán importante fue la iglesia popular y progresista desde el punto de vista político es mostrado por la alianza CIA+Wojtyla para destruirla por comunista (porque la teología de la liberación usaba el método de análisis marxista en términos de clases). El grado de contribución del cristianismo al progreso humano se aprecia -a pesar de enormes fallas y contradicciones monumentales- en la forma como en occidente se presumen valores que fueron la fuente de la ilustración[12]; en otro sentido y más concretamente, en las decenas de millones de creyentes que han vivido para servir a los pobres en hospitales escuelas asilos etc. a lo largo de la historia. por todo el mundo. Que la iglesia sea la que concibió JXXIII -para el mundo, especialmente los pobres- o la que quieren los medievales nostálgicos que quieren regresarla a su enfrentamiento con el mundo moderno, que pueda ser una fuerza para el cambio social en LA o no, depende de que Francisco logre retomar Vaticano II[13].
Después de que JPII y BXVI lograron revertir las reformas conciliares, incluyendo la destrucción de la iglesia popular como aplicación de las conclusiones de la CELAM/68, que seguía la constitución Gaudium et spes sobre la iglesia en el mundo moderno, Francisco viene luchando por regresar a la implementación de la visión del concilio que redefinió la relación con el mundo moderno en contra del cual se había definido hasta entonces. Para entender la significancia de la resistencia a Francisco es necesario recordar que en razón de la colegialidad, los concilios son máxima autoridad en la iglesia[14]: es al concilio al cual están atacando los tradicionalistas acusándolo de neo modernista y neo protestante.
El más ruidoso grupo dentro de ellos es la Societa Pio X creada por el ex obispo M Lefebre quien después de una confrontación con PVI y JPII fue excomulgado por ordenar obispos estando suspendido, para después ser reintegrado por BXVI, en una acción que muestra claramente su mentalidad anti conciliar. La secta ha aglutinado su posición centrándola en la celebración del rito tridentino; lo cual a la vez de reflejar una mentalidad ritualista fetichista retrograda es un cuestionamiento a la constitución sobre la liturgia del Concilio VII; no es exclusivamente a Francisco a quien Benedicto le creo este problema de dimensión cismática. Pero el rito tridentino no es sino un síntoma de una andanada conservadora que con el apoyo de la conservadora curia (una burocracia milenaria que el partido comunista chino envidaría), puede dar al traste con el esfuerzo de Francisco por renovar la iglesia de los pobres de la que Juan XXII habló al anunciar el Concilio VII (una iglesia para todos, particularmente para los pobres, dijo). Ojalá la Societa se declarara formalmente en cisma y aglutinara en ella todos estos sectores que están torpedeando la agenda conciliar de Francisco, quien la tiene muy dura contra estos poderosos núcleos de conservadores integristas que lo acusan a el de herético que va a generar un cismo, incapaces de reconocer que la iglesia (tal como lo vio JXXIII) es para el mundo.
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[1] Ni el ministro de educación, probablemente el experto más calificado sobre el tema que tiene el país, ha sido informado o consultado debidamente sobre los aspectos técnicos.
[2] Además de que soy una víctima de la reforma
[3] Este es un aspecto del problema más general de si una economía de comando en la que la ausencia de los mercados elimina el manejo y descentralizado de la información y su distribución puede funcionar.
[4] Este es un problema muy extendido de política que aplica a bienes meritorios (considerados además derechos humanos) como la salud y otros bienes públicos como las capacidades tecnológicas que los neoliberales proponen dejar a que emerja la solución de mercado. Esquemas de coordinación en materia de desarrollo productivo, en esta dirección, se han desarrollado en muchos países empezando por Alemania y Japón.
[5] Más de fondo, está la extinción del mercado, de la moneda y del estado del utopismo de Marx, como si las sociedades pudieran funcionar en el éter de un vacío institucional.
[6] Por oposición al socialismo democrático de la socialdemocracia de Europa Luterana del Norte.
[7] Es el mismo problema analíticamente que el diseño institucional para compensar una similar falla de mercado en materia de capacidades tecnológicas. Cuando el mercado falla en proveer, más cuando se trata de un bien meritorio y un derecho, el estado como agente coordinador entra a organizar la provisión del servicio.
[8] Lo cual refleja mal diseño, como mala implementación, del esquema; no es característica esencial de este.
[9] Esta es una paradoja que aplica a los regímenes populistas que destruyen los incentivos de mercado haciendo imposible un funcionamiento económico adecuado, llegando así a perjudicar a los que intenta favorecer. Ver los Chaves y los Mugabes: Portafolio 2008
[10] Increíblemente un modelo de Exxon de los setenta de viene prediciendo el calentamiento en forma impresionante.
[11] Desde el punto de vista económico se trata de descontar severamente al futuro usando una tasa de descuento demasiado alta sobre los ingresos de las generaciones venideras. Conviene recordar que cuando Ramsey, quien ideó el primer modelo de crecimiento optimo, fue a Austria a hablar con Wittgestein este le respondió que descontar el futuro era inmoral.
[12] Zizek ha visto en el universalismo paulino la fuente de esos valores, así como en el materialismo cristiano de la encarnación -por la cual todos los hombres fueron divinizados-.
[13] Desde luego Francisco es un retrogrado reaccionario como JPII en aspectos como el sacerdocio de casados y de mujeres, un escándalo de discriminación, peor si se considera las decenas de millones de personas que no son atendidas por falta de sacerdotes.
[14] El privilegio pietrino, denominación teológica del poder de señor feudal y monarca absoluto del Papa, no tiene fundamento ni bíblico ( el texto clave es de traducción ambigua u y únicamente está en Mateo claramente influenciado por la agenda legalista de su comunidad; ni histórico (originariamente la iglesia tenía una autoridad colegiada con varias cabezas incluidos arzobispos en occidente -el papa uno entre iguales- y metropolitanos en oriente después de que estuvo estructurada con cabezas en Roma, Constantinopla, Antioquia y Alejandría). El Papa era one among equals que es el sentido colegiado de la inefabilidad de los concilios. Conviene recordar que después de los desastres de Aviñón el papa nombrado por los reformadores se comprometió a reunir el concilio cada cinco años, lo que nunca hizo….Por otra parte desde el punto de vista histórico, el martirio de Pedro en Roma y el establecimiento allá de la sucesión no tiene ni fundamento real como tampoco bíblico -puede ser que lo de la tumba de Pedro no pase de ser una leyenda piadosa como la de Santiago en Galicia-.
Ricardo Chica
Foto tomada de: La Vanguardia
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