Igualmente le ordenó al Ministerio poner en funcionamiento una Mesa Técnica para que, en un plazo no mayor a dos meses, los intervinientes “acuerden el reajuste de la UPC del 2024”. En dicha Mesa se deben abordar como mínimo los siguientes temas: el rezago existente en el valor de la UPC a partir del 2021 para efectuar el reajuste de la prima por cada vigencia desde ese periodo, a saber, 2021, 2022 y 2023, el aumento de la siniestralidad y las verdaderas variaciones en las frecuencias de uso, el impacto de las inclusiones de la vigencia inmediatamente anterior a la hora de calcular la UPC de la vigencia siguiente o, en su defecto, durante la vigencia en cuestión al momento de efectuar su reajuste; la definición de las variables y ajustadores de riesgo que deben ser tenidos en cuenta para establecer la UPC; reajustar el valor de la UPC de 2024 teniendo en cuenta el valor que se haya obtenido para el 2023 y los resultados del análisis de los puntos y con la de los miembros de la mesa, establecer los lineamientos o criterios a partir de los cuales se podrán realizar los ajustes ex post, la forma cómo se reconocerá a las EPS el reajuste de la UPC de 2024, e indicar los porcentajes y fechas máximas de pago.
Los tópicos analizados en la extensa sentencia darían lugar a un debate académico y político que sobrepasa la extensión del presente artículo. Aquí solo se retomarán aquellos puntos del pronunciamiento que a mi juicio son los más polémicos y tienden un manto de duda sobre las conclusiones a que llega este tribunal, al seguir de cerca las reflexiones de los regulados interesados en garantizar la rentabilidad de sus inversiones.
Llama la atención que en los antecedentes este tribunal ignore la sanción de la Superintendencia de Industria y Comercio-SIC (Resolución 4611 del 30 de agosto del 2011) a ACEMI y a 17 de sus afiliadas por prácticas anticompetitivas y haberse coligado para suministrar información con el fin de obtener un mayor incremento de la UPC. Esa sanción fue ratificada por el Consejo de Estado el 7 de julio del 2023. ¿Por qué es necesario traer a colación esa sanción? Una de las incoherencias presentadas en el Auto 007/2025 es que a pesar de insistir en la deficiente calidad de la información se concluye que existe insuficiencia de la UPC.
En los apartados de Antecedentes y de Consideraciones se hace referencia a que “continuaban las deficiencias en el sistema de información del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- y una baja calidad de los datos reportados por las EPS del régimen subsidiado – RS- para calcular su UPC; y que los sistemas de datos no registraban y actualizaban con fidelidad las necesidades de la población”. En el numeral 3 de la Consideraciones se señala la necesidad de “la superación de las deficiencias del sistema de información”. En el numeral 20 se afirma que es de suma importancia implementar un mecanismo que permita contrastar los datos con los que se calcula la UPC y adelantar las investigaciones pertinentes ante el incumplimiento de la obligación de reporte completo y oportuno por parte de las EPS, por no acatar las medidas que pueda adoptar el MSPS para mejorar la calidad de la información.
Desde el 2011, fecha en la cual la Universidad Nacional cálculo la UPC para la Comisión de Regulación en Salud-CRES (organismo entonces encargado de dicha función), se detectaron los graves problemas de calidad que tenía la información suministrada por las EPS y que, como en lo señaló la SIC en su momento, servía para que el Ministerio de Salud determinara una UPC mayor a la que sería soportada por datos transparentes. La pregunta a formular frente a este “hallazgo”, debatido en el Congreso de la República y por algunos medios de comunicación, es ¿qué tareas adelantaron tanto los ministros de salud, como los superintendentes de salud de los dos gobiernos de Santos y el de Duque para proteger los recursos públicos destinados a brindar un servicio de salud de calidad? No se puede dejar de mencionar que para hacer el cálculo de la UPC se toma como fuente principal la información que las ahora llamadas Administradoras de Planes de Beneficios -APB le reportan al Ministerio de salud y protección social -MSPS.
En el Auto se expresa que el anterior problema debe asociarse con el “uso indebido de la UPC” (numerales 146 al 157), al respecto se afirma que “es importante mencionar que este tema tiene lugar, toda vez que el MSPS afirma que la supuesta insuficiencia de la UPC no ha tenido como causa la “insuficiencia de la misma”, sino que hay factores externos que han generado un visible detrimento al patrimonio público, como la corrupción al interior de las EPS las cuales utilizan los recursos de la UPC para otros pagos ajenos al objeto social” del SGSSS, “como para el pago de sanciones de incumplimiento, lo que desdibuja la destinación específica de los recursos en mención”.
La Sala menciona que conoce los “hallazgos “de la Contraloría General de la República- CGR que en su ejercicio de control fiscal ha detectado “irregularidades como gastos de administración no relacionados con la salud, mayores valores pagados en la contratación, pago de sanciones y multas con recursos del sistema, manejo de anticipos a IPS utilizados en otras actividades y no para “apalancar efectivamente el servicio de salud”, servicios a personas fallecidas, doble facturación y pago, y cobro de medicamentos por un mayor valor pactado al regulado. En el numeral 149 la Sala subraya que no “entendía por qué la Fiscalía no reportaba procesos ni siquiera en etapa de imputación, toda vez que muchas de estas investigaciones se encuentran en estado inactivo y otras en estado de indagación”. Tal vez este llamado a la Fiscalía y la CGR, una vez que Barbosa ha abandonado el cargo, es uno de los elementos a destacar en el pronunciamiento de la sala especial de seguimiento a la Sentencia T-760.
En una intervención de octubre del 2023 la CGR identificó que 26 APB acumulan una deuda de $25 billones con IPS y con proveedores de medicamentos y tecnologías en salud y 16 no cumplen con algunos indicadores establecidos por la Ley, tales como el monto mínimo de patrimonio y las reservas técnicas y administrativas. Esta misma entidad detectó que 18 EPS de las 26 existentes habrían desviado de los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), vigencia del 2020 y 2021, una suma de $9.2 billones hacia rubros que no tuvieron que ver con la atención en salud (Revista Cambio, abril 8 del 2024).
En el Auto se recuenta el análisis de la ADRES sobre la indebida destinación de la UPC (numeral 154) y al respecto retoman la conclusión de que en la nueva EPS “se encontraron en un informe de la Superintendencia de Salud-SNS, anticipos por 2 o 3 billones de pesos a los propios socios que a su vez son prestadores y se hacen anticipos cuando las clínicas son de los mismos dueños, lo cual se convierte en transferencia de beneficios, sin que esto sea ilegal, pero que afecta los recursos de la salud”. No obstante, a juicio de la Corte “esta institución no profundizó en el tema ni su afectación concreta en estas actuaciones”.
Sorprende el análisis de la Sala con respecto a las Reservas Técnicas y a los indicadores de patrimonio (numerales 136 al 145). Según la Sala, las APB no han podido cumplir con este requisito fundamental para garantizar el aseguramiento por las insuficiencias de la UPC. Se hace eco a las afirmaciones de los gremios de la salud (ACEMI, Gestar Salud, Anif, Andi y algunos tecnócratas inspirados en la economía de la salud de corte neoclásico), en el sentido que “Con ocasión de dicha insuficiencia, aseguran que no es posible garantizar la prestación de los servicios y tecnologías en salud PBS UPC sin afectar las referidas reservas que la ley les impone constituir. Además, que cuando los costos superan los ingresos, se generan pérdidas técnicas que también afectan sus patrimonios. En parecer de la Sala, esta situación representa para las EPS un dilema entre garantizar el servicio o cumplir con las reservas y cuidar su patrimonio, lo que impacta negativamente en el acatamiento de los requisitos de habilitación financiera y afecta la sostenibilidad del sistema de salud”.
De acuerdo con la CGR y el MSPS la desviación de recursos girados por el gobierno fueron en parte tomados de las reservas Técnicas que obviamente impactaron su monto total. La duda que nos queda es que si con este tipo de pronunciamiento se está flexibilizando la censura a prácticas no santas de agentes sociales que se guían por comportamientos rentistas que afectan el acceso al sistema de salud.
El Auto no tomó en cuenta el Informe Final de la Mesa Financiera de las EPS presentado en mayo del 2024 (Ministerio de Hacienda, ADRES, Ministerio de Salud) en el que se les solicitó a las EPS la información financiera correspondiente a ingresos, costos y gastos, estado de situación financiera y flujo de caja, de los años 2019 a 2023. A esa Mesa 16 EPS de las 17 afiliadas a ACEMI que agrupan el 83% de la población afiliada brindaron información financiera. Una de las conclusiones a que se llegó en es que el ejercicio “permitió identificar tendencias e indicios de un aparente uso ineficiente de los recursos públicos de la Unidad de Pago por Capitación – UPC; que requieren ser estudiados por las instituciones competentes, por cuanto la mesa de análisis financiero no tiene alcance de Inspección, Vigilancia y Control”. Otro hallazgo fue “El aparente manejo discrecional de las reservas técnicas relacionadas con la UPC requiere mayor aclaración por parte de las EPS. Dada la importante participación de este rubro en el costo, que fue de 78,6% en 2023, y su impacto en los estados financieros, así como en los análisis de suficiencia de la UPC, es necesario conocer las acciones tomadas por el responsable de la inspección, vigilancia y control al respecto, en especial sobre el seguimiento, evaluación y manejo contable de la constitución y liberación de reservas técnicas. Para la mayoría de las EPS se observa en el periodo de análisis que las reservas técnicas no están respaldadas en su totalidad por las distintas inversiones definidas en la normatividad financiera aplicable vigente”.
Otro olvido inexplicable de la Sala fue el desconocimiento del informe de la ADRES: “Ejercicio de contraste para apoyo en el cálculo del incremento de la UPC” de diciembre del 2024. En ese documento se “identificaron indicios de inconsitencias en las bases de datos reportada por las EPS, como datos redundantes o incompletos, que podrían estar relacionados con incentivos que promueven el reporte de más actividades o valores superiores distorcionando la realidad del sistema”. Entre los problemas de la comparabilidad de las bases de datos de Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) y de suficiencia de la UPC; técnicamente se conoce que este conjunto de datos deben reflejar el mismo fenómeno: la atención brindada a las personas “y que son reportados por las mismas EPS basándose en información proporcionada por las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), se esperaría una alta consistencia entre ellas. La falta de coherencia no solo indica deficiencias en los sistemas de información, sino un posible incentivo a incrementar frecuencias en la información reportada en el estudio de suficiencia y un incumplimiento de las normativas vigentes sobre el reporte de información en los RIPS”.
Entre las inconsistencias verificadas por la ADRES, pero no tenidas en cuenta por la Sala ni los gremios de la salud ni la tecnocracia, está los aumentos desproporcionados entre afiliación, frecuencias de uso y costos. En el informe mencionado se señala que
“la cantidad de registros creció un 79%, superando el crecimiento en afiliados, mientras que el incremento del gasto total resulta aún más desproporcionado, alcanzando un 119%. Además, la severidad se incrementó en un 22%, las frecuencias en un 10% y el gasto per cápita en un 34%. Estas variaciones no parecen consistentes con la realidad epidemiológica y social del país, ni con las tendencias de largo plazo del consumo de servicios y de la capacidad instalada (…)
Además, se detectó un incremento de
“las frecuencias en la mayoría de los servicios, con especial atención de aquellos de alto uso, incluyendo consulta externa, atención domiciliaria laboratorio y radiología. También es notorio el incremento en servicios clave como hospitalización y cirugía general. En estos agrupadores se evidencia un aumento de la frecuencia superior al 50% entre el 2022 y 2023 y más del 75% de aumento del componente dentro de la prima pura. Estos crecimientos no son compatibles con el cambio otras de variables sectoriales específicas, especialmente las referentes a la capacidad instalada”.
Respecto de las modalidades de atención se encontró que
“la atención domiciliaria sube sus frecuencias en más de 97%, los servicios de urgencias, consulta externa, traslados y hospitalización, crecen en 51%, 58%, 51% y 39% respectivamente, todo lo cual no parece compatible con el incremento de quejas de la ciudadanía en el 2023 por barreras de acceso para la atención en estos mismos servicios. Para eventos de alto costo, incluyendo quimioterapia/radioterapia y hematología los crecimientos son superiores al 53% y 128% que no son compatibles con el comportamiento epidemiológico de la población y las cifras conocidas de crecimiento del tratamiento del cáncer en las cuentas de alto costo. En ningún caso, los pacientes en tratamiento de quimio/radioterapia pueden aumentar 53% de un año a otro”.
Finalmente, con esta clase de fallos, donde los análisis aportados tanto por los regulados como por la ANDI y los gremios de salud, ANIF, tienen mayor peso que los brindados por los reguladores, es posible preguntarse si la Corte Constitucional se está “Lochnerizando”. Según Uprimmy (El Espectador 25 de agosto del 2024) este término hace referencia a un “periodo (que se inicia en 1905) de la Corte Suprema de los Estados Unidos severamente criticado por la doctrina de ese país y por la teoría Constitucional comparada, por haberse vuelto un tribunal pro-rico”. En esta oportunidad la Corte Constitucional se alinea con el comportamiento rentístico de las APB.
Oscar Rodríguez Salazar, Profesor Emérito, Universidad Nacional de Colombia
Foto tomada de: Asuntos Legales
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