Es claro que el PL presentado por el gobierno nacional es un desarrollo de la Ley Estatutaria de Salud (LES) 1751 de 2015 dado que como expliqué en un artículo anterior una ley estatutaria no puede entrar tan al detalle del sistema de salud[2], y por lo tanto, esta reforma se encarga de desarrollar lo que sería el sistema de salud en especial lo contemplado en el artículo 2 de la LES que establece: “De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”. En estos momentos el Estado no tiene ni la dirección, ni la coordinación ni la organización, ni mucho menos el control del sistema de salud y por lo tanto la reforma que se encuentra ahora mismo para discusión en la plenaria de la Cámara de Representantes desarrolla esto. Me encargaré de resumir algunos de los puntos más relevantes de ésta.
Aseguramiento social
Parte de las desinformaciones que se escuchan por opositores a la reforma a la salud es que el aseguramiento se destruye con la reforma. Nada más distante de la verdad, de hecho, el aseguramiento se mejora muchísimo con ella, ahora sí existirá verdadero aseguramiento. ¿Cómo funciona ahora mismo el sistema? El ADRES gira a la EPS (Entidades Promotoras de Salud) recursos públicos[3] que se calcula con base en el número de afiliados de cada EPS y se gira por cada uno UPC (Unidad de Pago por Capitación), en muchos casos las EPS no giran a las IPS (Instituciones Prestadores de Servicios de Salud) que realmente prestan los servicios de salud y cuando se quiebran las EPS, nadie responde por ese dinero de recursos públicos que ya fue girado a ellas, hoy las deudas ascienden a más de 23 billones[4], ¿es eso aseguramiento?, incluso hay denuncias bien soportadas que las reservas técnicas que deben soportar el dinero para pasivos según lo establece el ordenamiento jurídico nunca se han cumplido como lo denuncia el experto financiero Vicente Calvo en su página web https://dondeestalaplata.com/ y en su cuenta de la red social X @vicentecalvo.
Lo que se propone con la reforma a la salud es un verdadero aseguramiento y no un aseguramiento ficticio como el que existe hoy. El artículo 2 del proyecto de la reforma así lo establece.
Modelo basado en atención primaria y determinantes sociales de la salud
El actual modelo de salud de Ley 100 de 1993 que todavía hoy sigue vigente dado que la Ley Estatutaria de Salud no podría eliminarlo al ser ley estatutaria y no entrar en detalles de organización del sistema, es un modelo basado en la enfermedad, está creado para que los mayores recursos del sistema se vaya para el alto costo y no en la prevención, predicción y promoción en salud. Las EPS que debían realizar la gestión del riesgo en salud tiene resultados muy pobres a lo largo de sus 30 años, uno de los indicadores de la gestión de riesgo en salud es la mortalidad materno infantil, que incluso opositores al gobierno nacional dan crédito a esto[5].
No se debe confundir la atención primaria en salud con la atención del primer nivel, hoy en día el ciudadano puede ir a una IPS del primer nivel de su EPS pero ésta no realiza atención primaria en Salud. La atención primaria en salud como bien lo explica el artículo 4 de la reforma está basada en un modelo de salud preventiva, predictiva y resolutiva que incluye desde la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la atención, la rehabilitación, los tratamientos paliativos y hasta la muerte digna, esto por supuesto estará complementado por las redes integrales e integradas de salud que se tratará más adelante. Opositores señalan que el sistema de salud de Colombia es muy generoso y por tanto existe en un gasto muy alto, este gasto es asumido 100% por el Estado a través de recursos públicos y con la gestión de riesgo en salud que se hace a través de la prevención, predicción y promoción de salud se disminuirá el costo al prevenir la enfermedad. Preventivo significa que busca brindan cuidado integral previniendo una posible enfermedad; predictivo busca que la información generada permita establecer hipóteis, inferir sucesos futuros, adoptar decisiones en salud e influir positivamente en los determinantes de la salud.
Esta atención primaria se concreta en los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) a los cuales se deben adaptar tanto las clínicas privadas como los hospitales públicos de primer nivel. Los CAPS por lo tanto podrán ser público, privados y mixtos, y toda persona que se encuentre en Colombia debe estar adscrito al CAPS de su preferencia, conforme el artículo 10, que además deberá realizar lo siguientes prestaciones en salud:
Esto hoy no se realiza por parte de las EPS ni sus IPS primarias, y es imposible realizarlo en el actual modelo de salud dado que las personas están afiliadas a una EPS quien determina a donde debe ir la persona como su atención de primer nivel y no existe libre elección como quieren hacer creer. Pongo un caso que sucede en la vida real: una persona que yo conozco se encontraba en el Régimen subsidiado afiliado a Mutual Ser EPS luego pasó al régimen contributivo y se afilió a Compensar EPS, quería ir al Hospital de su municipio que es quien le ofrece atención en primer nivel pero como Compensar EPS no tiene contrato con ese hospital, tendría que ir hasta el distrito e incluso hasta otro departamento. Lo que hizo fue solicitar el traslado nuevamente para Mutual Ser EPS pero hasta la fecha no se le ha dado dado que demora según el trámite. Con el nuevo modelo que se propone, esta persona estará adscrita en el Hospital de su pueblo, dado que es su decisión quien además deberá transformarse en un centro de atención primaria en salud porque no sólo puede prestar atención de primer nivel sino que debe realizar todas las acciones de la atención primaria en salud que se mencionaron previamente, esto dentro del modelo predictivo, preventivo y de promoción de salud que se propone. Muchos dirán pero una clínica privada por qué debe hacer eso, “el que quiera gusto que pague el gusto”. Pues el modelo que tenemos hoy en día que se basa en la enfermedad es un modelo supremamente caro y costoso para la vida de las personas que no se detecta temprano, por ejemplo, un cáncer y se deja avanzar hasta que hace metástasis, este modelo que gasta más de 80 billones de pesos anuales, sí hay dinero suficiente, pero además que se pierde en la intermediación en la cual no llegan los recursos completos al prestador.
Los Centro de Atención Primaria en Salud deberán realizar además las siguientes acciones:
Así también contarán con equipo de salud territorial según lo contemplado en el artículo 11:
Redes integrales e integradas del sistema de salud (RIIS)
No sólo las EPS no realizan gestión de riesgo en salud que es incluido en la atención primaria de salud, sino que con un presupuesto que manejan a su antojo de más de 81 billones de pesos anuales (sin que haya ni siquiera regulación de tarifas) contratan a dedo con quienes quieran, beneficiando no sólo a ellos mismos hasta el 30% lo que se denomina integración vertical sino que contratan con personas que les conviene económicamente en detrimento de las personas, y lo peor que es con recursos públicos de los colombianos, vemos muchos casos por ejemplo el de una persona que denunció que estaba en una EPS viviendo en Bosconia Cesar, pero el nivel de mayor complejidad donde tenía que ir era en Cartagena Bolívar existiendo más clínicas u hospitales de ese nivel de complejidad mucho más cercano. Esta prerrogativa que ni siquiera la tiene el propio Estado con que hoy gozan las EPS se conoce como intermedición administrativa que incluso es bastante perjudicial para clínicas y hospitales porque se ven preferidos por las EPS por clínicas de su propiedad o clínicas y amigos, quienes además reciben los pagos oportunamente y sin glosas. De hecho, ACESI que es la Asociación Colombianas de Empresas Sociales del Estado denunció que ni siquera se cumple con la ley para la contratación de los hospitales públicos[6], incluso por las 3 EPS que dijeron que se encontraban a punto de cerrar[7].
¿Qué propone la reforma para la creación de redes integrales e integradas de salud?
Primero que no seas las EPS las que contraten a dedo con quienes desean con los recursos públicos de los colombianos sino que exista un sistemas de redes integrales e integradas de salud, así lo define el artículo 12 de la reforma:
Estas redes integrales e integradas serán habilitadas y autorizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, quien establecerá la normatividad para ello, y estarán bajo la coordinación de las Entidades territoriales y las Gestoras de Salud y Vida, con unos criterios que el artículo 13 señala: 1. Basado en el modelo de atención primaria en salud que tendrá un primer contacto en los CAPS y las RIIS operarán para centros especializados y un nivel de complementario de mediana y alta complejidad. Aquí las personas sí tendrán libertad de escogencia no como en el sistema actual de salud que sólo puedes escoger la red privada de la EPS que es pagada con recursos públicos de los colobianos; 2. Habrá una rectoría y gobernanza de la red a través del sistema de referencia y contrarreferencia, la planificación de servicios que garantízarán una organización regional en la cual también habrá participación social amplia y gestión territorial para que se pueda afectar positiviamente los determinantes sociales de la salud; 3. Organización y gestión. Se buscará que ea eficiente con los recursos humanos y de salud como tecnologías de salud que se alimentará a través del Sistema Público Unificado e Interoperable de Información de Salud (SPUIIS); 4. Sistema de asignación de incentivos que dependiendo de sus funciones se asignará entre los prestadores (de mayor nivel de complejidad), los CAPS y las Gestoras de Salud y Vida, y no podrá superar el 3% del recurso asignado a la entidad respectiva; 5. Resultados. Las RIIS deberán presentar resultados en salud de acuerdo al Sistema de Calidad en Salud (SICA). Finalmente esto es de los más importante que tiene la reforma dado que se propone que los prestadores que se encuentren en las redes deberán hacer acuerdos directamente con el ADRES y no con las EPS, dichos acuerdos deberán evitar la fragmentación del sistema, que existe hoy en día que cada EPS tiene su propia red privada.
Cada prestador de salud que haga parte de las RIIS de cada territorio deberá estar inscrito en una aplicativo que determine el Ministerio de Salud y Protección Social. El artículo 16 señala que se garantiza la continuidad del tratamiento en el nivel complementario. Esto primero es para quienes desinforman que se descontinuará el tratamiento que la persona tiene en estos momentos, lo cual es totalmente falso y además están generando un pánico con personas que se encuentran en tratamientos delicados de salud lo cual puede desmejorar sus condiciones por las mentiras realizadas, y también aclara las desinformaciones que hay que la atención primaria de salud elimina los tratamientos con especialistas lo cual es totalmente falso. No sólo en la atención primaria en salud puede haber especialistas sino que en caso que se necesite pasar a un nivel de mediana o alta complejidad las redes estarán integradas y serán integrales, no como sucede en estos momentos que están fragmentadas y están pensadas en un sentido económico y financiero para beneficio de EPS, y en detrimento del ciudadano, y lo peor con recursos públicos.
Las redes contarán con centros de rutas que tendrán en los CAPS y en las integrantes de las RIIS (art. 17), que además habrá un sistema de referencia y contrarreferencia (art. 18), las RIIS buscarán que haya un tratamiento integral a las personas (art. 19). Con relación a los servicios farmacéuticos realizados por droguerías u operadores logísticos autorizados para ello, deberán inscribirse en la autoridad sanitaria del territorio y buscará disminuir las barreras de acceso, nunca puede haber una carga administrativa para el paciente y se buscará la entrega total de los medicamentos para evitar múltiples desplazamientos por parte del paciente (art. 21).
Frente a las enermedadas rara y su prevención el artículo 22 establece que el Ministerio de Salud y Protección Social organizará la red de instituciones y centros especializados para ellas, así como llevar investigación genética para reducir la prevalencia de ellas. También se crearán laboratorios de salud pública (art. 23). Habrá una coordinación regional de redes (art. 24) y departamental o distrital (art. 25). Importante también lo que propone la reforma para la creación de un consejo asesor de planeación y evaluación de las RIIS (art. 26) que estará encabezado por el Director de salud territorial y los directores de las unidades zonales de planeación de las RIIS de determinado departamento o distrito., representantes de las gestoras de salud y vida, los CAPS, delegados de la academia, de la sociedad civil y organizaciones de la comunidad, cuyos informes se tendrán acceso a través del SPUIIS y guardarán una copias instituciones académicas y centro de investigación en salud.
El artículo 73 que se encuentra dentro del título IV sobre fuentes, usos y gestión de recursos financieros, que lo tocaré en mayor detalle la otra semana en otro artículo, establece la creación de unidades zonales de planeación en salud de orden departamental cuyas funciones se detallan de manera específica y precisa allí y propone algo totalmente nuevo y necesario que no se encuentra en el sistema actual y que muestra que el Estado hoy no cumple con el artículo 2 de la LES ni el artículo 49 de la Constitución Política que señalan “De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”. Se busca dentro de esta reforma que el Estado asuma la dirección, organización, coordinación y control de la salud que es INDELEGABLE, y hoy la tienen privados que además de manera fragmentada y distinta y que en la inmensa mayoría ni siquiera la asumen.
Con relación a las Redes Integrales e integradas de salud habrá además un sistema de monitorio de Redes Integrales e Integradas de Salud que hará parte del SPUIIS (art. 27).
Otro de los temas que trata la reforma que es de suma importancia porque se ha delegado a privados lo cual es inconstitucional conforme al artículo 49 de la Constitución Política y el artículo 2 de la LES es la organización del sistema de salud. El artículo 28 señala que la rectoría y dirección si bien será asumida a nivel nacional por el Ministerio de Salud y a nivel territorial por las autoridades territoriales en salud, como hasta ahora se encuentran y que es constitucional, en caso que no se realicen las recomendaciones que formulen el consejo nacional de salud y los consejos territoriales de salud, respectivamente, deberán explicar las razones por las cuales no se realizan.
El consejo nacional de salud (art. 31) estará integrado por 5 miembros del gobierno nacional (Ministerio de Salud y Protección Social, Ministerio de Hacienda y Crédito Público, Ministerio de Trabajo, Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible, y por el Director(a) de Planeación Nacional y tendrá representación de gobiernos territoriales, trabajadores de la salud, sociedades científicas y colegios profesionales, pacientes, academia y facultades y escuelas de salud, empresarios y grupos étinicos. En total este Consejo Nacional de Salud no puede superar 15 miembros y serán elegidos por 3 años por reelegido sólo por una vez. Se reunirán de manera ordinaria cada trimestre en los meses de febrero, mayo, agosto y noviembre.
El artículo 32, por su parte explica las funciones del Consejo Nacional de Salud:
Respecto a los consejos territoriales (art. 33) tendrá una composición similar al Consejo Nacional de Salud dependiendo también de las particularidades de cada territorio. Esto será reglamentado por el Ministerio de Salud y Protección Social.
El artículo 34 habla sobre las instituciones prestdores de servicios de salud:
El artículo 36 señala que el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCSS) se transformará en el Sistema Intregral de Calidad en Salud (SICA), buscará la habilitación y mejoramiento continuo en la calidad de la atención en salud y las relaciones funcionales entre los diferentes actores del Sistema además de un monitoreo y evaluación de dichos actores del sistema para su acreditación y excelencia en salud, innovación en salud.
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
El tema de los determinantes de la salud es un tema que ha pasado ignorado por el sistema de salud durante estos 30 años de ley 100, de hecho cuando el mismo Instituto de Salud señaló sobre las muertes evitables hubo escándalo de muchos porque se incluyeran, por ejemplo, los accidentes de tránsito, dado que según ellos eso no tiene que ver con el sistema de salud, nada más alejado de la realidad. La Organización Mundial de la Salud le ha dado prioridad a este tema desde 2005, fecha en la que se creó la comisión sobre determinantes sociales de la salud[8], dicha organización los define como “las circunstancias en que las personas nacen crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana”. La reforma a la salud cambia totalmente el paradigma de ver la salud exclusivamente como la enfermedad y destina recursos preponderantemente al alto costo sino que prioriza la afectación positiva a los determinantes sociales no dándole una gran importancia comisiones de determinantes sociales a nivel municipal, distrital y departamental, y modificando la nacional, sino que es un tema que se trata incluso en los Centros de Atención Primaria en Salud que pueden influir positivamente o dar insumos mediante la predicción para mejorar la vida de los habitantes.
Se modifica el artículo 7 de la Ley 1438 de 2011 para darle una mayor trascendencia a estas comisiones de distintos niveles. A nivel nacional se integrará por el Presidente, sus Ministros y demás funcionarios que se determine, que se reunirá por lo menos 2 veces al año, y nivel departamental, distrital y municipal por el gobernador y alcalde del respectivo territorio y sus respectivos secretarios. Lo cual se integrarán al respectivo Plan Territorial de Desarrollo y distintas acciones que debe hacer cada gobierno.
En el próximo artículo de la otra semana abordaré la transformación de las Empresas Sociales del Estado (ESE) a Instituciones de Salud del Estado (ISE) con un enfoque en indicadores de salud y no en financiero como opera en estos momentos. También abordaré el capítulo sobre la transformación de las EPS que deseen y que cumplan con los requisitos de ley en gestoras de salud y vida y su nuevo rol en este sistema. Por supuesto un tema de suma importancia que se tratará será el definido en el título IV de la reforma denominado “fuentes, usos y gestión de los recursos financieros del sistema” que será el blindaje que dará la reforma a todos estos recursos PÚBLICOS que hoy se encuentran practicamente con una vigilancia muy baja y que por eso la corrupción en el sector salud es quizás la más grande en estos momentos del país, esto va de la mano con la creación que propone la Reforma a la salud del Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud. Se tocará también, la otra semana, el tema de la participación ciudadana y social, las modificaciones que se proponen para la Superintendencia de Salud. Por supuesto el régimen laboral que se propone para los trabajadores de la salud, para su mejoría en un sistema de salud que los ha mantratado por años, la autonomía profesional y autorregulación, política de formación y educación superior en salud, y las disposicones generales en la cual se encuentra el régimen de transición y la garantía que ningún tratamiento se puede descontinuar.
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[1] https://drive.google.com/file/d/173GyAc0goBtxHdekZeBeIaf1fWiIIPlk/view?usp=sharing
[2] https://www.sur.org.co/las-zancadillas-de-la-reforma-estructural-a-la-salud-ahora-de-la-calle-otros-la-ponen-pide-que-sea-por-ley-estatutaria/
[3] https://www.sur.org.co/los-recursos-de-la-salud-son-recursos-publicos-y-por-ende-su-administracion-debe-ser-publica-como-es-en-estos-momentos-con-el-adres-pero-sin-intermediacion/
[4] https://www.elnuevosiglo.com.co/articulos/01-16-2023-deudas-de-las-eps-ascienden-233-billones-supersalud
[5] https://www.lasillavacia.com/historias/silla-nacional/la-ministra-acierta-en-las-altas-cifras-de-mortalidad-materna-e-infantil/
[6] https://x.com/ACESIHOSPITALES/status/1690119383589265409?s=20
[7] https://x.com/ACESIHOSPITALES/status/1696572944917426237?s=20
[8] https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_9-sp.pdf
Tomás Maldonado
Foto tomada de: El Espectador
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